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这是一例归并高血压、肾功能不全的心衰患者，临床实施各项搜检后赐与维立西呱调理，调理进程中冉冉将维立西呱滴定到方向剂量。经调理，患者病情踏实，心肾功能改善。

点评众人简介

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金玮 讲明

博士盘考生导师，上海交通大学医学院附属瑞金病院腹黑内科主任医师

上海交通大学医学院附属瑞金病院卢湾分院院长

中华医学会/中国医师协会心血管病分会心衰学组委员

上海市医学会心血管病委员会心衰学组副组长

上海市医学会慢病处理专科分会副主任委员

首批中国心衰中心示范基地瑞金病院谨慎东说念主

首批中国萧条病定约ATTR心肌病诊疗中心瑞金病院谨慎东说念主

上海市科技立异行径运筹帷幄优秀学术带头东说念主

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上海市卫生系统优秀学科带头东说念主

以心力难堪/心肌病诊疗为学术特质，先后主抓国度当然科学基金6项。荣获上海市卫生系统“银蛇奖”。

sGC刺激剂引颈心衰调理新机制

心力难堪（简称“心衰”）看成一种严重危害患者生命健康的疾病，不少慢性心衰患者同期归并肾功能不全，其中估算肾小球滤过率（eGFR）≥90ml/min/1.73m2者比例不到20％[1-2]。现在调理心衰的药物主要包括利尿剂、肾素-血管垂危素系统遏制剂、β受体阻碍剂、醛固酮受体拮抗剂、钠-葡萄糖协同转运卵白2遏制剂等。值得能干的是，肾功能不全会给心衰患者的用药选用带来为止，那么应该若何为心衰归并肾功能不全患者选用调理有运筹帷幄呢？

2022年好意思国腹黑病学会（ACC）/好意思国腹黑协会（AHA）心衰指南[3]将可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂纳入了调理保举药物（GDMT）的列表中，高风险的射血分数裁减型心衰（HFrEF）患者可计划口服维立西呱以裁减入院率和心血管病死率。归并肾功能不全的心衰患者是否也能使用该调理有运筹帷幄呢？本期以一位心衰归并肾功能不全患者为例，探究sGC刺激剂维立西呱的临床调理遵循究竟若何。

维立西呱可用于归并肾功能不全的心衰患者

病例提供者

陈燕佳 医学博士

上海交通大学附属瑞金病院心内科主治医师；

瑞金病院心衰示范中心布告。

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病例辛苦

基本情况：患者，男性，58岁，在任。

主诉：步履后胸闷、气促，同期伴浮肿、纳差1月余。

现病史：患者5年前查知腹黑扩大，那时未进一步诊治。2022年9月20日腹黑彩超搜检指示患者尽心增大，左心房内径（LA）48mm，左室舒张末内径（LVEDD）63mm，左室射血分数（LVEF）20%。1月前出现步履后胸闷、气促，同期伴有浮肿、纳差症状。

既往史：高血压病史20余年，最高血压跳动180mmHg，平日适度欠安；糖尿病病史15余年，现口服盐酸二甲双胍片，血糖适度可；肾囊肿病史，1月前外院搜检，肌酐跳动200μmol/L；2020年行胆囊切除术。

奢华

家眷史：否定家眷遗传病史。

婚育史：已婚；育有1女，体健。

抽烟史：抽烟史10余年，0.5包/天；已戒烟5年。

躯壳搜检：体温36.8℃；脉搏94次/分；呼吸21次/分；血压215/145mmHg；情绪明晰，精神可，无紫绀。颈静脉阐明，肝颈静脉回流征阳性。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无瘀点瘀斑。肺部呼吸音粗，双肺底可及一丝湿啰音。心律十足不皆，各瓣膜听诊区未闻及病感性噪音及心包摩擦音。全腹软，无压痛反跳痛，肝区叩痛阴性。双下肢踝部及胫前指压凹下型水肿。

赞助搜检：

表1 患者赞助搜检实验室方向

表2 患者赞助搜检影像学方向

入院会诊：急性心衰（HFrEF，NYHA IV级）；心律失常（抓续性心房震荡、室性早搏）；高血压病3级（极高危），升主动脉膨胀（45mm）；2型糖尿病；慢性肾脏病4期；肾囊肿（右侧）；高尿酸血症；胆囊切除术后；阑尾切除术后。

入院后予呋塞米、小剂量多巴胺利尿调理，氨氯地平、可乐定降压，硝酸异山梨酯、重组东说念主脑利钠肽扩血管以及护胃等对症复古调理，5天后，患者血压降至169/119mmHg，心率达76次/分，下肢水肿较前改善，夜间可低枕伏卧。

计划患者肾功能不全，对多种药物存在反指征，且现存调理血压适度欠安，患者入院第6天，在调理有运筹帷幄中聚拢使用维立西呱 2.5mg qd，患者无不适主诉，安全性细致。

表3患者出院时使用的调理药物

出院后2周电话随访，凭证患者家中监测血压水平，嘱患者将维立西呱服药剂量调整至5mg qd；出院1月后电话随访凭证患者家中监测血压水平，嘱患者将维立西呱服药剂量调整至10mg qd.

出院后3个月门诊随访，患者血压、心率、NT-proBNP较出院时清爽下落，LVEF清爽升高，随访闭幕指示患者心功能清爽改善，嘱患者调整维立西呱服药10mg qd络续服用。

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表4 患者调理技艺万般式标变化

图1 患者调理技艺腹黑变化情况

图2 患者调理技艺NT-proBNP变化情况

图3 患者调理技艺LVEF变化情况

众人点评

金玮讲明

该患者为又名归并高血压、肾功能不全的心衰患者。诊治进程中，不仅肾功能不全为止了部分搜检妙技对病因的评估，况兼患者同期归并血压适度欠安，加上血管垂危素转机酶遏制剂（ACEI）/血管垂危素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管垂危素受体脑啡肽酶遏制剂（ARNI）、螺内酯、钠葡萄糖共转运卵白2遏制剂（SGLT2i）在使用上存在反指征，这些要素共同酿成了调理的瓶颈。

计划到新式sGC刺激剂维立西呱能裁降速性心衰患者恶化的入院CVD死亡风险，有关指南保举用于伴有HFrEF的调理慢性心肾空洞征（1b，A）。不仅如斯，维立西呱作用于NO–sGC–cGMP通路，大约达成靶器官保护，况兼对心衰患者的肾功能条件更为宽松[4]。遂凭证指南保举赐与患者维立西呱2.5mg qd调理，患者服用后症状改善，两周后胜仗出院。

患者出院2周后将剂量初度调整至5mg qd，1个月后络续调整至10mg qd。出院3月后复查骄气NT-proBNP、LVEF等心功能方向胜仗收复平素，此外血肌酐、eGFR肾功能方向也权贵改善，体现了维立西呱在心衰归并肾功能不全调理中的安全性与灵验性。

此前，2021年欧洲腹黑协会（ESC）心衰指南[5]已首次纳入了维立西呱用于HFrEF的调理，以裁减心血管死亡或心衰的入院风险。盘考[6]指示，维立西呱在改善内皮和心肌功能的同期也不错改善肾脏灌输。

总体而言，该患者在采纳维立西呱调理后，心功能、血肌酐、eGFR肾功能等方向均权贵改善，很好地体现出了维立西呱在心衰调理上疗效和安全性兼顾的上风。期待跟着临床实践的进一步实行，维立西呱能为更多心衰患者带来获益。

新药速递

2020年公布的VICTORIA历练[7]是一项多中心、赶紧、双盲、安危剂平行对照盘考，该盘考纳入了5050例发生心衰加剧的症状性HFrEF患者，在圭臬调理的布景下，赶紧赐与维立西呱或安危剂调理，中位随访10.8个月，闭幕骄气维立西呱使主要特殊心血管死亡或首次心衰入院权贵减少，相对风险减少10%，年十足风险裁减4.2%，复合特殊全因死亡或心衰入院权贵减少，阐发维立西呱在心衰圭臬调理基础上能进一步减少心衰再入院或心血管死亡，改善临床结局。

在耐受性和安全性方面，SOCRATES盘考标明维立西呱可达成89%的方向剂量达标率，具有细致的耐受性[8]。VICTORIA盘考回首性分析也骄气[9]，维立西呱调理组患者的症状性低血压、肾功能不全、眩晕、肾功能恶化及高钾血症等不良事件的发生率与安危剂组不异；此外，维立西呱具有可展望的药物代谢能源学，对HFrEF患者的血压或心率莫得永久影响，不管患者基线健康情景该若何，均不影响维立西呱的疗效[10]。

2021年，好意思国食物药品监督处理局（FDA）凭证维立西呱的历练闭幕批准用于有症状的慢性心衰和LVEF＜45%的成东说念主患者；2022年5月，维立西呱在中国上市，为心衰患者带来一种新的调理选用，这也进一步骄贵了心衰归并肾功能不全患者的医疗需求。

参考文件：

[1]王华,梁延春.中国心力难堪会诊和调理指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

新2代理登1

[2]赵勇,沈彬,展开国,等. 慢性心衰归并肾功能不全患者永久诳骗托伐普坦的疗效[J]. 心血管康复医学杂志,2020,29(3):332-335.

[3]Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e876-e894.

[4]Blanton RM. cGMP Signaling and Modulation in Heart Failure. J Cardiovasc Pharmacol. 2020;75(5):385-398.

[5]McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14;:]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.

[6]Voors AA, Mulder H, Reyes E, et al. Renal function and the effects of vericiguat in patients with worsening heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with HFrEF) trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(8):1313-1321.

[7]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[8]Gheorghiade M, Greene SJ, Butler J, et al. Effect of Vericiguat, a Soluble Guanylate Cyclase Stimulator, on Natriuretic Peptide Levels in Patients With Worsening Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: The SOCRATES-REDUCED Randomized Trial. JAMA. 2015;314(21):2251-2262.

[9]Senni M, Alemayehu WG, Sim D, et al. Efficacy and safety of vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction treated with sacubitril/valsartan: insights from the VICTORIA trial. Eur J Heart Fail. 2022;24(9):1614-1622.

[10]Butler J, Stebbins A, Melenovský V, et al. Vericiguat and Health-Related Quality of Life in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Insights From the VICTORIA Trial. Circ Heart Fail. 2022;15(6):e009337.

2023年6月20日 19：00-20：00

高考的全国卷普及率很高，大部分地区是全国统一试题，只有个别地区会自主命题，但是中考是处于全国不统一的情况，这也是为了适应各个地区的教育差异和不同的政策，所以各地区自主命题，导致最后考生的成绩差异很大。

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